2. Методика комплексного использования
иппотерапии в сочетании со спартианской программой

При разработке методики занятий по иппотерапии для инвалидов с ДЦП мы исходили из того, что она должна включать в себя комплекс мероприятий, направленных на решение соответствующих лечебно-оздоровительных и социально-педагогических задач.

При этом ставилась задача обеспечить:

• целостное воздействие занятий на инвалида: кинезотерапевтическое, социально-психологическое и активацию чувствительных систем головного мозга;
• преемственность занятий оздоровительной гимнастикой и верховой ездой;
• дифференцирование нагрузки в зависимости от степени выраженности двигательных расстройств у инвалидов и их психологических особенностей;
• закрепление положительных сдвигов в физическом и психическом состоянии инвалидов, достигнутых с помощью иппотерапии.

Предлагаемая методика предусматривает определенную последовательность лечебно-оздоровительных и социально-педагогичес-ких мероприятий, ряд этапов в их проведении.

Непосредственным занятиям лечебной верховой ездой с инвалидами предшествует подготовительный этап, включающий в себя различные лечебно-оздоровительные мероприятия - в зависимости от формы детского церебрального паралича.

Так например, при спастической форме ДЦП - изолированной и осложненной гиперкинетическим синдромом - на подготовительном этапе проводится обучение расслаблению и сокращению мышц, а также самостоятельному зрительному контролю за производимыми движениями.

Важное значение имеет восстановление правильных координационных взаимоотношений действующих мышц при выполнении движений, а также укрепление функционально недостаточных групп мышц. С этой целью в комплексе лечебной гимнастики при поражении верхних конечностей используются упражнения для укрепления мышц спины с акцентом на межлопаточные мышцы, для чего предпочтительнее исходные положения на животе. При поражении нижних конечностей рекомендуются упражнения, способст-вующие укреплению мышц задней группы бедра, ягодичных и отводящих мышц бедра в разных исходных положениях. Эффективно использование различных вспомогательных предметов и средств: мячей, резиновых эспандеров и т.п. Динамические упраж-нения, предлагаемые в комплексе лечебной гимнастики полезно сочетать с упражнениями на сопротивление (включая самосопротивление); возможно подключение изометрических упражнений.

Для инвалидов, лишенных возможности передвигаться самостоятельно, основное внимание уделяется выявлению возможности принятия и удержания определенной позы (самостоятельно или с помощью методиста) и выполнение движений в этой позе.

Воздействие физических упражнений направлено на овладение основными составляющими произвольного двигательного акта: произвольности направления, амплитуды, силы, скорости. С этой целью предлагаются упражнения, направленные на улучшение координации движений, равновесия, развитие подвижности, выработку точных движений с использованием в процессе занятий элементов расслабления.

Значительное место следует уделять дыхательным упражнениям, выполнение которых способствует повышению окислительно-восстановительных реакций организма занимающихся, что в согласовании с ритмом выполняемых физических упражнений позволяет снизить тонус дыхательной и скелетной мускулатуры, избежать ее перенапряжения.

При наличии контрактур и фиксированных установок используются различные тренажеры - велоэргометр и другие устройства механотерапии, занятия на которых способствуют развитию подвижности в суставах, разработке контрактур, а также согласованию взаимодействия мышц верхних и нижних конечностей.

Выполнение упражнений на равновесие и координацию предлагается из различных исходных положений.

Целесообразно широкое использование элементов подвижных игр - таких, как ловля и переброска друг другу мячей разных размеров и цвета, метание мяча в цель, забрасывание мяча в корзину или коробку, ведение мяча с броском в цель, игра в кегли, игры с элементами волейбола, бадминтона, настольного тенниса.

При гемипаретической форме ДЦП лечебно-оздоровительные мероприятия на подготовительном этапе должны быть направлены на восстановление правильного координированного взаимодействия мышц здоровых и пораженных конечностей при выполнении движений.

Внимание акцентируется на симметричном выполнении движений здоровой и пораженной конечностями, обучении самоконтролю за выполняемыми действиями и согласованию их с движениями здоровых конечностей на основе зрительно-моторной координации. При этом необходимо акцентировать внимание занимающегося на том, чтобы все движения во время выполнения комплекса упражнений он начинал с больной конечности. Такая установка способствует ломке стереотипа доминирования здоровой конечности при выполнении любого движения.

Дозировка упражнений на здоровые и пораженные конечности должна строго дифференцироваться в зависимости от степени поражения конечностей и выраженности мышечной гипотрофии.

Для улучшения мелкой моторики в пораженной верхней конеч-ности, тренировки функции опоры и захвата предметов, предлагаются традиционные упражнения, развивающие манипулятивную функцию рук (удерживание палки в вертикальном положении больной рукой и перебирание пальцами вверх-вниз, собирание рассыпанных мелких предметов, спичек и т.п., захватывая их поочередно двумя пальцами: 1-м и 2-м, 1-м и 3-м и т.д., упражнения с ручным эспандером и др.).

Предлагаются корригирующие упражнения для мышц спины, упражнения на равновесие и координацию движений.

Коррекция ходьбы имеет целью симметричное выполнение движений при выполнении шаговых движений, тренировку переката стопы пораженной конечности, в том числе с использованием различных вспомогательных средств в виде разновесных манжет, брусьев, трэдбана, валиков и т.п.

Занятия на тренажерах (гребля, велоэргометр), использование подвижных игр с элементами волейбола и т.п. способствуют ломке асимметричного двигательного стереотипа.

Выбору лечебно-оздоровительных мероприятий на подготовительном этапе при атонически-астатической форме ДЦП должно предшествовать выявление возможности инвалида принять и удерживать определенную позу - самостоятельно или с помощью методиста.

В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения для укрепления основных групп мышц, упражнения на равновесие и координацию движений из различных исходных положений, с использованием различных приспособлений. Например, для коррекции положения головы используются приемы фиксации взгляда на неподвижных предметах при выполнении упражнений с изменением исходного положения и без такового.

С учетом пониженной мотивации больных на активную деятельность, предлагая им выполнение тех или иных упражнений, следует "обыгрывать" эти упражнения, предлагать образные и сюжетные упражнения.

В комплекс необходимо включать упражнения на концентрацию внимания и точность выполнения движений, в качестве которых могут использоваться занятия на тренажерах - гребля, велотренажер, способствующие вовлечению в движение основных групп мышц.

Гипотония и слабость мышц у инвалидов с атонически-астатической формой ДЦП требуют в большей степени, чем при работе с инвалидами, имеющими спастические или сочетанные спастико-гиперкинетические расстройства, обязательного тренинга, т.е. коррекции нагрузки с учетом достигнутого эффекта.

Подготовительный этап создает условия для перехода ко второму этапу - к непосредственной организации занятий лечебной верховой ездой, к верховой езде на манеже под контролем инструктора-иппотерапевта.

В ходе организации этих занятий важно обеспечить дифференцировку иппотерапевтической нагрузки на инвалидов с учетом степени выраженности у них двигательных расстройств.

С этой точки зрения целесообразно распределение инвалидов на три группы.

К первой группе относятся инвалиды с незначительно выражен-ными двигательными нарушениями в верхних конечностях, передвигающиеся самостоятельно без помощи специальных приспособлений.

Ко второй группе - инвалиды с преобладанием двигательных расстройств в нижних конечностях, передвигающиеся самостоятельно при помощи специальных приспособлений (костылей, ходилок, канадских палочек).

В третью группу следует включить инвалидов, практически не способных передвигаться самостоятельно.

В зависимости от тяжести двигательных нарушений производится и общая дифференцировка способов выполнения упражнений комплекса.

Для лиц первой группы:

- знакомство с лошадью;

- посадка на лошадь, самостоятельное спешивание;

- посыл в шаг и остановки на шагу, применение средств управления на шагу, гимнастические упражнения на идущей лошади, применение элементов манежной езды на шагу.

Заметим, что при легкой степени выраженности двигательных расстройств у инвалидов с ДЦП, отнесенных к первой группе, а также при наличии у них активного желания, допускается включение в занятия более быстрого аллюра движения лошади - рыси.

Для лиц второй группы:

- знакомство с лошадью;

- посадка на лошадь;

- упражнения на стоящей лошади;

- езда шагом; упражнения на идущей лошади; применение средств управления: остановки, повороты, перемены направления при езде шагом; управление без подстраховки (лошадь инструктор ведет под уздцы; можно применять езду с седлом и без него, в редких случаях со стременем, езда на корде).

Для лиц третьей группы:

- знакомство с лошадью;

- посадка на лошадь;

- езда на лошади без седла, с применением специальной седелки, без средств управления, постоянно с помощью методиста;

- гимнастические упражнения сначала на неподвижной, а затем на идущей лошади.

Характер используемых физических упражнений в ходе занятий зависит от особенностей физического состояния инвалида. Так например, при спастической диплегии - изолированной и осложненной гиперкинетическим синдромом - используются следующие упражнения на стоящей лошади:

- укладки вдоль и поперек на лошади (как на спине, так и на животе),

- движения руками (вверх, в стороны, вперед с акцентом на супинацию, пронацию и работу пальцами),

- повороты в стороны,

- вращательные движения в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах,

- подъемы плеч поочередно и вместе,

- упражнения с фиксацией рук в положении "за голову" и на пояснице (наклоны и повороты из этих исходных положений),

- наклоны вперед и назад,

- наклоны с касанием пальцами кисти области голеностопного сустава противоположной нижней конечности,

- разгибания в голеностопных суставах,

- подъемы на стременах,

- дыхательные упражнения (проводятся при выполнении элементов комплекса и согласуются с ними).

При уверенном выполнении занимающимися описанных упражнений на стоящей лошади предлагается их выполнение на идущем животном. При этом комплекс дополняется следующими элементами: посадка спиной вперед с закрытыми глазами; езда стоя на стременах; езда с применением средств управления лошадью: посыл в шаг, остановка на шагу, освоение элементов манежной езды на шагу.

При спастических формах детского церебрального паралича отличительные черты комплекса предлагаемых занимающемуся упражнений акцентируются, наряду с достижением снижения тонуса, на преодолении патологических синергий и синкинезий, увеличении объема активных движений в пораженных конечностях. Так, при преобладании поражения верхних конечностей инвалиду предлагаются упражнения, включающие в себя наклоны головы и повороты ее в стороны, наклоны туловища вперед (с захватом и перебиранием поводьев или гривы лошади), повороты корпуса (в том числе - при возможности - с отведением верхних конечностей, с попыткой касания крупа).

При превалирующем поражении нижних конечностей рекомендуются как относительно простые упражнения (таких, как подъем на стременах), так и более сложные - например, перенос ноги спереди через холку лошади. Возможно также в положении сидя (с фиксацией сзади за седло и спереди за гриву лошади) постепенное перемещение опоры с ягодиц на заднюю поверхность бедра с остающейся относительно неподвижной противоположной ногой - в обе стороны. При выполнении данного упражнения следует контролировать правильность осанки и сохранение равновесия.

Поскольку лошадь выезжена по стандартной методике, для управления ее движением необходимы не только согласованность и последовательность применения шенкелей и поводьев, но и приближенность двигательной схемы подаваемых команд определенному, усвоенному лошадью, образу. Поэтому для инвалидов с преимущественным поражением верхних конечностей точность управления поводьями, а для инвалидов с поражением нижних конечностей - точность управления при помощи шенкелей, будут как предпочтительными моментами тренинга, так и основными критериями оценки эффективности становления нового двигательного навыка.

При сочетании спастических расстройств с гиперкинетической активностью комплекс оздоровительно-физкультурных мероприятий направлен не только на увеличение объема активных движений, но и на ограничение непроизвольной двигательной активности. Последнее весьма затруднительно в изолированном виде. Поэтому одним из немногих вариантов является стремление к правильной организации двигательного акта, совершение которого реально для данного конкретного пациента.

Широкие возможности для достижения указанных целей имеет уже описанный стандартный комплекс упражнений на лошади. Однако при работе с инвалидами, имеющими в клинике насильственные движения, целесообразно акцентировать внимание на следующих моментах:

- качество выполнения упражнений на координацию,

- активные движения верхними и нижними конечностями,

- подъем на стременах,

- выполнение дыхательных упражнений, согласуемых с ритмом движения лошади,

- отслеживание фиксированного предмета взором с поворотом глаз, головы и корпуса при движении лошади по кругу и более сложным траекториям.

Помимо этого могут быть использованы: тренировка тонкой моторики (противопоставление пальцев, упражнения с разновеликими предметами на удержание и манипуляцию ими); перенос нижней конечности над холкой лошади; выполнение упражнений с асимметричной посадкой; использование элементов подвижных игр - кольцеброс, метание мяча на точность.

Овладение навыками манежной езды способствует концентрации внимания на выполнении конкретного действия.

В качестве оценочного критерия эффективности описанных мероприятий можно использовать уверенность управления лошадью с помощью поводьев, поскольку данная процедура требует строго определенной концентрации внимания и координации.

Снижению уровня нервнорефлекторной возбудимости у инвалидов, страдающих гиперкинезами, способствуют такие мероприятия, как выполнение неожиданной команды методиста. По четкости выполнения этих команд можно также судить о стойкости приобретенных двигательных навыков.

Определенные особенности имеет организация занятий с инвалидами при наличии у них гемипаретической формы ДЦП. Посадка всадника требует от него симметричной и согласованной работы мышц. При этом инвалид с гемипарезом вынужден уравновешивать усилия, прилагаемые здоровой и пораженной конечностью для правильного выполнения команд, подаваемых лошади. В результате этого выравнивается положение таза больного, что способствует коррекции осанки и правильному распределению усилий на мышцы туловища. Это, в свою очередь, раскрепощает мышцы пояса верхних конечностей, облегчая управление поводьями.

Как и при выполнении комплекса лечебной гимнастики, основное внимание иппотерапевта акцентируется на симметричности выполнения упражнений, их согласованности со здоровыми конечностями. Эффективно выполнение упражнений с изменением центра тяжести тела - например, такие, как наклоны туловища назад и вперед, подъем на стременах. В качестве усложнения рекомендуется выполнять эти упражнения на движущейся шагом лошади. При этом, важно добиться отсутствия компенсирующих движений туловища и головы при выполнении предлагаемых упражнений. Достижение успеха в данном случае будет свидетельствовать о начале подавления патологического стереотипа движений.

Наряду с симметричными упражнениями может использоваться асимметричная нагрузка с акцентом на правильность выполнения упражнений пораженной конечностью и контролем за согласованностью ее движений с движениями здоровой конечности. Так например, возможно использование описанных выше упражнений с переносом ноги через холку лошади, наклоны к противоположным стременам, взятие какого-либо предмета с крупа животного (пос-леднее при фиксации корпуса занимающегося в правильном положении позволяет добиться произвольного растяжения мышц пораженной верхней конечности), перехватывание гривы животного, при котором показателем симметричности выполнения упражнения будет возможность захвата гривы обеими руками на одном уровне.

Для тренировки мелкой моторики используются упражнения с перебиранием пальцами пораженной руки поводьев, поглаживание лошади, а также "заплетание косиц" на гриве, в том числе на движущейся лошади.

При организации занятий с инвалидами с атонически-астатической формой ДЦП особое значение имеют подготовительные мероприятия, направленные на психологическую адаптацию к условиям проведения занятий. Очень важно избегать даже малейших психотравмирующих ситуаций при первом знакомстве инвалида с лошадью, поскольку они могут существенно осложнить дальнейшую работу или даже сделать ее совсем невозможной. Нежелательна посадка инвалида на лошадь при первом же занятии. Его необходимо подвести или подвезти, если он не передвигается самостоятельно, к животному, попросить погладить лошадь, дать ей лакомство (только под контролем инструктора-иппотерапевта), или просто дать возможность побыть рядом с лошадью, постепенно привыкая к соседству крупного сильного животного. Именно успешность этих мероприятий и позволит перейти в дальнейшем от простого соседства с лошадью к сотрудничеству и совместной работе с ней.

Тяжесть и характер двигательных нарушений у инвалидов с атонически-астатической формой детского церебрального паралича существенно ограничивает круг возможностей иппотерапевта и арсенал предлагаемых способов их реализации. Все упражнения начального комплекса как на стоящей, так и особенно на идущей лошади, должны выполняться при постоянном контроле инструктора-иппотерапевта и при постоянной подстраховке помощника.

Занятия с использованием лошади начинаются с самых элементарных упражнений без использования седла. Исходный уровень - расположение всадника поперек спины стоящей лошади лицом вниз (так называемая пассивная укладка). Иппотерапевт располагается сбоку, лицом к всаднику. В таком положении обращение к нему инструктора вызывает реакцию фиксации положения головы в возможно приподнятом положении и взора. Постепенное увеличение нагрузки в таком положении способствует укреплению мышц пояса верхних конечностей.

Следующим этапом является нагрузка на верхние конечности и постепенное усложнение ее с целью возможно большего удержания верхней половины тела в положении, приближенном к горизонтальному. В данной ситуации происходит включение в реакцию удержания позы мышц спины, тем самым создаются условия для развития мануальной моторики.

После освоения первичного комплекса упражнений на животе возможно изменение исходного положения, осторожно перемещая инвалида на спину, из положения сидя в положение поперек на живот, с последующим осторожным переворотом на спину, с выполнением описанных выше упражнений на удержание головы и двигательной нагрузки. По мере достижения правильности выполнения упражнений, комплекс усложняется выполнением упражнений на идущей лошади.

При изначальной невозможности занимающегося самостоятельно сидеть, инвалиду предлагается выполнение упражнений сидя на лошади с подстраховкой инструктора, располагающегося сзади. Инструктор в таком положении получает возможность контроля за правильностью выполнения упражнений, непосредственной коррекции посадки всадника, а также выполняет страховочную функцию, важную не только с позиций элементарной безопасности. Инвалид, чувствующий "за своей спиной" инструктора, избавляется во многом от страха перед падением, сопровождающего все его самостоятельные действия по удержанию позы, получая тем самым возможность наиболее полной реализации своих двигательных возможностей.

Инструктор акцентирует внимание всадника на ритме движений лошади и стремится к согласованию с ними дыхательных движений пациента. Формирование правильного ритмического стереотипа в данном исходном положении значительно облегчает дальнейшую работу по формированию стереотипа ходьбы.

При достижении эффекта (или для не нуждающихся в посторонней помощи) возможно расширение круга упражнений за счет подключения элементов стандартного иппотерапевтического комплекса упражнений, используемого с целью коррекции гиперкинетической активности.

Один курс иппотерапии на основе предлагаемой методики состоит из 10 занятий с частотой посещений 1-2 раза в неделю. Продолжительность одного занятия - 10-45 мин., в зависимости от тяжести двигательных нарушений и правильности выполнения предлагаемых упражнений.

При организации занятий важно учитывать противопоказания к проведению иппотерапии у инвалидов с ДЦП. Эти противопоказания можно подразделить на две группы - абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся:

- заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта (острые заболевания, а также хронические в стадии обострения);

- декомпенсированная эндокринная патология; сахарный диабет, в том числе в стадии неполной и (или) нестойкой компенсации;

- деформации позвоночника (с III степени);

- нестабильность позвонков, наличие подвывихов, выраженные остеохондротические изменения;

- явления остеопороза позвоночника и других костных образований;

- ожирение III степени;

- воспалительные заболевания мягких тканей;

- контагиозные кожные заболевания;

- острая инфекционная патология и хроническая (при сохраняющейся контагиозности);

- эпилепсия и эпилептиформные синдромы, пароксизмальные состояния неясного генеза;

• наличие эпилептической активности и неспецифической пароксизмальной активности на электроэнцефалограмме (при отсутствии в клинике пароксизиальных состояний);
• ярко выраженные психотические и психопатоподобные состояния;
• миопия высокой степени;
• декомпенсированная и частично компенсированная глаукома;
• острые и хронические воспалительные заболевания нервной системы;
• миастения и миастенические синдромы;
• острые и хронические воспалительные заболевания глаз;
• прочие острые и хронические в стадии обострения заболевания.

При наличии относительных противопоказаний вопрос о допуске инвалида к занятиям осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае. К таковым относятся в основном эпилепсия и эпилептиформные синдромы в стадии стойкой ремиссии - при отсутствии отмечавшихся ранее электроэнцефалографических аномалий, патология суставов невоспалительной этиологии, неконтагиозные заболевания кожи, компенсированная эндокринная патология, компенсированная глаукома, дегенеративные заболевания центральной нервной системы и хронические заболевания внутренних органов в стадии ремиссии.

Проведение занятий иппотерапией требует определенного снаряжения и оборудования: наличия крытого конно-спортивного манежа, специально отобранного конного состава, а в некоторых случаях - модифицированной экипировки для пациентов.

Всё специальное снаряжение разрабатывается на базе основного и используется при необходимости как дополнительное. К специальному оборудованию относятся: пандус или лесенка для посадки больного на лошадь, безопасные стремена, седелка со специальными поручнями для езды без седла, ремень на шею лошади для дополнительной опоры пациента, мягкие сёдла для пациентов со спастической диплегией, многоступенчатые поводья, значительно облегчающие управление лошадью пациентам с выраженными двигательными расстройствами в верхних конечностях. Используется также специальное приспособление в виде развязок или шпрунта, предотвращающее резкий наклон головы лошади (в ряде случаев влекущий за собой падение пациента через голову животного). Специальная форма для пациентов достаточно проста и включает в себя спортивную обувь с твердой подошвой, мягкие тренировочные брюки, не стесняющие движения, и защитный шлем.

Для обеспечения безопасной езды в закрытом манеже с мягким покрытием при индивидуальной работе особенно важное значение имеет выбор лошади. При этом учитывается возраст, пол, темперамент, ход и размер животного. Не следует использовать молодых лошадей высококровных пород. Предпочтение следует отдать использованию животных среднего возраста, желательно меринов, имеющих большой опыт общения с людьми (спорт, прокат). При отборе лошадей обязательно следует обратить внимание на отсутствие у них дурных привычек (склонность к кусанию, взбрыкиванию и т.д.). Мягкость хода, которая во многом зависит от породы, также является одним из определяющих факторов. С этой точки зрения наилучшим образом подходят животные помесного происхождения (тяжеловозы, местные породы). По размеру лошадь подбирается строго индивидуально с учетом возраста и веса пациента.

В процессе организации занятий по иппотерапии важно соблюдать правила техники безопасности, а также поведения инвалидов и сопровождающих лиц на конноспортивном манеже. Большое значение для обеспечения безопасности занятий имеет правильный выбор лошади, экипировки всадника и наличие описанных выше вспомогательных приспособлений.

Кроме того, необходимо придерживаться следующих рекомендаций. Занятия должны проводиться на мягком покрытии, желательно в помещении, бригадой в составе инструктора-иппотера-певта, имеющего специальную подготовку, и двух методистов, один из которых обязательно должен быть знаком с лошадью и иметь навыки верховой езды. Методисты помогают инструктору в контроле за выполнением занимающимся активных и пассивных упражнений на лошади. Методист, имеющий навыки верховой езды, кроме того управляет лошадью в процессе занятий. Инструктор и методисты должны быть постоянно готовы к немедленной подстраховке всадника.

Перед курсом иппотерапии с инвалидами и их родителями проводится инструктаж по правилам поведения на манеже. Эти правила следующие. 1. Запрещается громко разговаривать, кричать, смеяться. 2. Не рекомендуется производить резких движений, взмахивать руками и т.п. 3. Запрещается подходить к лошади сзади ближе, чем на два метра. Обходить лошадь можно только спереди. 4. Сопровождающие лица не должны вмешиваться в работу инструктора-иппотерапевта и методистов, давать советы занимающемуся или помогать ему выполнять требования инструктора, без просьбы последнего. 6. Недопустимо грубое обращение с лошадью. 7. Давать лакомства лошади можно только в конце занятия, с разрешения инструктора и под его контролем. 8. Следует точно выполнять все требования инструктора-иппотерапевта, так как он является ответственным за безопасность на манеже.

Предлагаемая методика не ограничивается двумя указанными выше этапами. Она предусматривает и третий этап - закрепление достигнутых положительных результатов, нового двигательного стереотипа (его автоматизацию) путем продолжения систематической тренировки по индивидуальному плану, а также участия в различных соревнованиях и конкурсах - желательно совместно со здоровыми, что способствует интеграции инвалидов в общество.